指定医療機関で接種できない場合

対象者

1. 指定医療機関以外の市町村にかかりつけ医がいる方
2. 一時的に村外に滞在しているため、指定医療機関で予防接種を受けることが困難な方
3. その他村長がやむを得ない特別な理由があると認める方

手続きの方法

接種を希望する医療機関が「愛知県広域予防接種事業」の協力医療機関であるかを確認してください。

協力医療機関の場合

愛知県広域予防接種事業

それ以外および県外の医療機関の場合

指定外医療機関での接種申請

愛知県広域予防接種事業

1. すこやかセンター内保健環境課（保健センター）へ「A類愛知県広域予防接種連絡票交付申請書」(子ども)、「B類愛知県広域予防接種連絡票交付申請」(高齢者)を提出します。
2. 後日、「広域予防接種連絡票」を送りますので、接種を希望する医療機関にご予約の上、接種を受けてください。

• A類愛知県広域予防接種連絡票交付申請書 （PDF 192.2 KB）
• B類愛知県広域予防接種連絡票交付申請 （PDF 199.0 KB）

指定外医療機関での接種申請

1. すこやかセンター内保健環境課（保健センター）へ「飛島村指定外医療機関予防接種費用助成申請書」を提出します。
2. 後日、「飛島村指定外医療機関予防接種費用助成決定通知書」「予診票」を送りますので、接種を希望する医療機関にご予約の上、接種を受けてください。この時の接種費用はすべて自己負担となりますので、領収書を受け取ってください。
3. 「飛島村指定外医療機関予防接種費用助成金請求書」を提出し、助成金の請求をしてください。
   持ち物：領収書（原本）、本人（子どもの場合は保護者）名義の振込先の通帳、予診票の原本または写し、母子健康手帳（子どもの場合）
4. ［子どもの場合］接種の際に負担した費用と村の指定医療機関での契約金額を比較して少ない方の額を振込口座に助成金として振り込みます。
   ［高齢者の場合］接種の際に負担した費用と村の指定医療機関での契約金額を比較して少ない方の額から村が設定している自己負担金（高齢者肺炎球菌：2,000円、高齢者インフルエンザ：1,200円、高齢者新型コロナウイルス感染症：4,000円）を引いた額を振込口座に助成金として振り込みます。

• 飛島村指定外医療機関予防接種費用助成申請書 （PDF 108.1 KB）
• 飛島村指定外医療機関予防接種費用助成金請求書 （PDF 143.7 KB）