様式第２号(第18条関係)

特定建設工事共同企業体建設工事入札参加資格審査申請書

年　　月　　日　

　飛島村長　様

　	(ふりがな)

共同企業体の名称	　	
		　	
	代表構成員	住所
商号又は名称
代表者職氏名
(建設業許可番号)	〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	その他の構成員	住所
商号又は名称
代表者職氏名
(建設業許可番号)	〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	その他の構成員	住所
商号又は名称
代表者職氏名
(建設業許可番号)	〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	

　次の工事の入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

工事名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事場所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札、契約締結、代金請求・受領等使用印

代表構成員

社印	　	代表者印	　	

その他の構成員
社印	　	代表者印	　	

その他の構成員
社印	　	代表者印	　	
注)　1　代表構成員及びその他の構成員は、支店長等に申請権限を委任してある場合は、当該支店等の名称及び支店長等の職氏名を記入すること。
　　 2　使用印は、村の入札参加資格審査申請において届出済の印鑑を用いること。
　　 3　構成員が2者の場合、その他の構成員欄を1つ削除すること。
　　 4　社印を使用しない場合は、斜線を引くか、「使用せず」を必ず記入すること。